新闻中心

知识讲堂 | 心脑血管疾病防治体系建设-卒中篇


近年来,卒中已成为导致我国居民死亡的主要原因之一。据全球疾病负担工作组估算卒中终生风险:全球为24.9%,中国为39.3%,中国已成为卒中终生风险最高和疾病负担最重的国家。发生急性卒中时,每分钟就有190多万个神经细胞死亡;时间就是大脑,在4.5小时内进行溶栓治疗,可有效降低死亡率和致残率。但我国只有不到百分之二的卒中患者接受了溶栓治疗。脑防委于2019 年脑卒中防治工程总结会上启动中国千县万镇中风识别行动,着力于打造区域内脑卒中1小时救治圈,建立完善多学科联合的脑卒中规范化救治模式,对推动高水平医院建设,带动提升全市脑卒中防治能力和水平具有重大现实意义。为进一步更为直观地了解卒中现状及如何助力规范化的区域协同救治体系建设,下面从以下三个维度来展开对全国卒中整体现状,什么是卒中三级预防、以及中国卒中防治体系建设进展分析


一、中国卒中现状情况?



脑卒中,又称为“脑中风”,为脑血管突然堵塞或破裂导致脑组织损伤的一组疾病的总称。脑卒中常导致患者不能言语、肢体瘫痪等。根据《中国死因监测数据集2018》数据显示,中国脑血管病的死亡率为149.49/10万,造成了157万人死亡。脑血管病与恶性肿瘤、心脏病位居我国人群疾病死亡率前三,且男性高于女性、农村高于城市。


1.1  全球终生卒中风险中国"夺冠"



全球终生卒中风险中国“夺冠”, 10个人有4个这辈子逃不过!25岁起的卒中全球终生风险约为24.9%,中国卒中发生的终生风险全球第一,高达39.3%。


根据不同地区的统计结果显示,东亚、中欧和东欧的卒中终生风险位居前三甲,第一名则是东亚地区,达到了38.8%,中欧(31.7%)、东欧(31.6%),风险最低的为撒哈拉以南非洲东部(11.8%),终生卒中风险之所以最低的是撒哈拉以南非洲地区,可能是由于当地卫生条件太差,生命受到其它疾病威胁,命运连卒中的机会都没有给他们。


1.2  中国缺血性脑卒中82%



2018年1853家三级医院共计上报入院卒中患者3010204例。其中, 缺血性卒中2466785例(81.9%), 脑出血447609例(14.9%), 蛛网膜下腔出血95810例(3.2%)。


1.3  中国人口老龄化,卒中患者增长迅猛



全国人口共141178万人,与2010年133972万人相比,增加7206万人,增长5.38%,年平均增长率为0.53%,比2000年到2010年的年平均增长率0.57%下降0.04个百分点。相较于人口低速增长态势,我国卒中患病人口有2013年的320万人口发展到2020年570万,年增长率为8.7%。



根据联合国的界定,当65岁及以上人口占比超过14%时称为“老龄社会”(aging society),当65岁及以上人口占比超过21%时称为“超老龄社会”(super-aged society);2020年第七次人口普查,13.5%;到2022年左右,中国65岁以上人口将占到总人口的14%,由老龄化社会进入老龄社会。报告称,若以60岁及以上作为划定老年人口的标准,到2050年中国将有近5亿老年人。老年人是医疗卫生资源的重要消费者,与经济发展相比,我国医疗卫生事业的发展相对落后,卒中问题不仅仅是医疗问题,也是中国老龄化导致的严重社会问题, 需要整个社会采取积极的应对策略。



人口老龄化是中国卒中面临着越来越大的挑战,中国已进入老龄社会, 从40岁开始,卒中发病率呈逐渐递增趋势。作为世界上人口最多且老龄化速度很快的国家,人口老龄化是中国社会发展必须要面对的问题,中国在降低卒中发病率和死亡率方面面临着越来越大的挑战。


1.4  中国卒中地域分布分析


中国幅员辽阔,不同地域的卒中危险因素、生活习惯等差异较大,卒中的风险亦有较大差异:


地域饮食:脑梗北方严重过南方


      


脑卒中的发病率、患病率和死亡率存在显著的地域差异,一般来说北方地区要明显高于南方地区;中国缺血性卒中患病率前十的省份,  东北地区脑卒中发病率最高,华南地区最低。东北人爱吃肉、喝酒,最早是出于御寒的需要,也有当地食物种类局限的原因,使这个传统延续下来;同时由于冬至来临,天气逐渐寒冷,会对血管造成刺激,导致血管收缩,血液的阻力增强,增大了血液的粘稠程度,降低了血液的流动速度,容易形成小的血栓,增加患上脑卒中的风险。根据2020年脑卒中高危人群筛查和干预项目数据显示,脑卒中患病率最高的省份集中在我国北方地区。


地域医疗:脑梗西南病死率高

    


尽管卒中DALYs最高在东三省,卒中的病死率最高却不是东三省,而是西南地区, The Lancet Neurology 发布的病死率统计图,可以看到中国西南地区病死率竟然高达0.68,而卒中发生率最高的东三省病死率为0.43,仅比做得最好的东南地区高0.01。不仅如此,西南片区的病死率和其他地区不在一个量级上,其他地区都在0.40-0.50之间,只有西南地区一下跨到了0.68,比其他地区至少高了20个百分点。文献分析认为,西南地区远超平均水平的病死率与医疗可及性有重大关系。


地域海拔:脑出血西部严重过东部


高海拔地区卒中患者中脑出血的比例更高,如西藏自治区出血性卒中所占比例为61%,青海省为44%,贵州省为35%。一方面与高海拔地区饮食结构有较大的关系,高海拔以喝酥油茶为主,酥油茶属高脂肪、高蛋白饮食,以及吃高脂肪饮食、饮烈性酒预防寒冷等,致高血压脑出血的发病率较高;另一方面血压升高与海拔的高度有密切的关系,其机制可能为海拔越高,大气中的氧分压越低,大气与肺泡中氧分压之差随着海拔高度的增加而缩小,直接影响肺泡气体交换、血液携氧和结合氧在组织中释放的速度,致使机体供氧不足,产生缺氧。缺氧引起小动脉和静脉收缩导致血压升高,缺氧致红细胞继发性增多,血容量增多也可致血压升高致脑出血。


    另外湖南省长沙市的统计数据显示,出血性卒中占当地卒中病例的50%-61%,十分不同寻常,且这一现象暂且未能研究出明确解释。笔者分析可能和湖南人饮食比较咸、辣以及油,脾气比较火爆有关。


地域经济:脑梗农村是重灾区



农村地区的卒中死亡、发病和患病情况明显高于城市地区,城市和农村居民的脑血管病死亡率分别为128.88/10万和160.19/10万,为城市居民的第3位死因和农村居民的第2位死因。难点在于与卒中防控密切相关的危险因素的控制情况,城乡差异体现在卒中患病上,有两点是重要的:受教育程度(科普知识的了解);经济水平对卒中防治有重要作用。


1.5  中国脑血管病患者整体结局比西方好


中国脑血管病患者整体结局比西方好,但非医嘱离院死亡比西方多;中国非医嘱离院患者中,一半是因为经济原因,这些患者贡献了中国卒中一个月死亡的50%。卒中住院患者非医嘱离院/院内死亡的比例8.3%;  出血性卒中患者院内死亡率约4%。


现状小结:随着社会老龄化和城市化进程加速,社会经济和疾病组成的改变,我国脑血管疾病的死亡率在近数十年逐渐增高,脑卒中已成为我国首要的致残、致死病因。中国卒中防控形势严峻,如何做好农村、西部、贫困地区的有效防控是中国卒中防控成功的关键!


二、什么是卒中三级预防?


脑卒中的预防按照治未病、早预防、治已病分为三级预防:



一级预防效果最大也最重要,其针对对象是全社会或者其中在的高危人群,我国有13亿多人口,高危人群的数量相当巨大,因而预防的效益相当显著,一级预防的重点是健康教育和行为干预,投资少、收益高,一级预防是指源头的一个预防,主要在发病前控制脑卒中的病因和危险因素,也就是根本性的预防和病因预防


二级预防又称三早预防,即早发现、早诊断、早治疗,二级预防是发病期所进行的防止或者延缓疾病发展的主要措施,主要是针对已经发生过短暂性脑缺血发作或发生轻型猝中,在短期内完全恢复的患者,防止发生完全性猝中以控制病情,预防并发症的发生。


三级预防是指对已经患有中风的病人早期、超早期的治疗,降低致残程度,清除和治疗危险因素,预防其多发为三级预防。


2.1 卒中预防危险因素有哪些?


中国脑卒中一级预防指导2021版明确,卒中危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、心脏病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、嗜酒等。这些因素可导致动脉粥样硬化,促进血管斑块形成,进而出现血管狭窄及闭塞。因此如果要预防卒中,就需要紧密把这些危险因素和自身情况相结合,加以控制这些危险因素,从而制定合理的预防措施。



其中所有危险因素中高血压和吸烟的危害率最高,在卒中的幸存患者中,最普遍的危险因素是高血压(63.0%-77.2%)和吸烟(31.7%-47.6%),其次是血脂异常和糖尿病,房颤比例相对较低(2.7%-7.4%)。


2.2 如何预防卒中:Life’s Simple 7



佛明翰心脏研究,是著名的心脏病流行病学研究,探索上世纪40年代,美国的第一疾病杀手,心脑血管疾病的发病规律。Life’s Simple 7评分即生活方式评分,所有评分项指标包括血压、血糖、血脂、饮食均衡、适量运动、控制体重以及吸烟,其中运动指标尤为重要;可以帮助降压、降糖、改善血脂、控制体重。佛明翰心脏研究通过20年随访发现,Life‘s Simple 7 评分中年生活方式评分更为重要,即运动开始越早越好。


三、卒中防治体系建设进展


探讨一 卒中中心认证上报平台



中国卒中中心是一种以“患者为中心”的医疗管理模式,将医院神经内科、神经外科、神经介入科、急诊科、重症医学科、影像科、康复科等卒中相关学科进行整合,通过多学科合作对卒中专病开展高质量、全流程、标准化的诊疗与管理。建立脑血管疾病急性期多学科联合协助医疗救治及规范化的诊疗服务体系,充分发挥各地卫生计生行政管理部门和医院领导的组织化管理的作用,探索建立以病人为中心的多学科合作模式,建立全国脑卒中筛查与防治网络体系。开展基地医院检查考评,以查促建。建设全国统一数据库,对脑卒中疾病评估研究提供科学依据。


卒中中心申报认证和管理由国家卫生健康委脑防委和省级脑防委联合开展,其中高级卒中中心(包括示范高级卒中中心、高级卒中中心)由国家卫生健康委脑防委管理;综合防治卒中中心由各省脑防委择优推荐,由国家卫生健康委脑防委和各省脑防委共同管理;防治卒中中心由各省级脑防委管理。国家卫生健康委脑防委联合各省卫生健康委医政医管部门以及相关专家,成立了国家卒中中心管理指导委员会,大部分省份也以省级卫生行政部门牵头成立了省级脑防委,对卒中中心建设开展评审、认证和质量评价工作。


探讨二 中国卒中中心建设规模


我国卒中中心分四级:示范高级卒中中心、高级卒中中心、综合防治卒中中心和防治卒中中心。中国卒中中心2019年国家卫生健康委脑防委共组织20余批次专家对200余家卒中中心进行了现场调研,以查促建,推动了卒中中心建设和防治工作规范化开展。截至目前,国家卫生健康委脑防委共授牌示范高级卒中中心26 家,高级卒中中心(含建设单位)576 家,综合防治卒中中心548 家,防治卒中中心587 家。全国完成60%以上县(市)、80%以上市(地、州)、100%省(区、市)至少1家符合要求的卒中中心的建设。


探讨三 中国卒中急救地图建设


中国卒中急救地图建设工作在国家卫生健康委脑防委领导下,各地政府指导和政策支持下,由省级卫生行政部门对本省范围内的各地市卒中急救地图运行进行管理,由市级卫生健康委协调组织区域内具有救治急性卒中能力的医院(包括高级卒中中心和防治卒中中心)、院前急救系统等共同推进。国家卫生健康委脑防委开发的“中国卒中急救地图平台”包括针对公众百姓的卒中地图微信公众号、针对院前急救人员及院内绿色通道人员使用的卒中急救地图APP 和针对地图管理单位、院前急救管理单位及市级卫生行政管理部门使用的中国卒中急救地图管理平台,分别满足社会大众、卫生行政部门、专业医疗机构的不同需求。截至2019 年11 月,已有23 个省(市、区)的100 个城市在中国卒中急救地图平台发布了卒中急救地图,1400 多家医疗机构成为中国卒中急救地图医院。卒中急救地图可让群众快速了解自己所在区域内各医院的卒中救治能力,减少院前延误,让更多患者在时间窗内到达医院。


探讨四 中国千县万镇中风识别行动


2019 年,“心脑血管疾病防治行动”纳入国务院正式印发的《健康中国行动》,为进一步加强卒中综合防治工作,国家卫生健康委脑防委于2019 年脑卒中防治工程总结会上启动“中国千县万镇中风识别行动”。中国千县万镇中风识别行动是一项系统性的活动,需要卫生行政部门、医院、社会、个人共同推进。在卫生行政部门指导下,充分发挥各高级卒中中心的区域辐射作用,优化卒中院前急救转运机制,完善上下级转诊制度,打造区域“卒中1h 黄金时间救治圈”,推动卒中规范化诊疗。


总  结


卒中是我国成人致死、致残的首要原因,随着人口老龄化和城市化进程加速,卒中危险因素流行趋势明显,我国卒中疾病负担有增长的态势。卒中作为一种可防可控的疾病,早期筛查、干预效果显著。因此,为遏制卒中疾病负担增长态势,我国卒中防控力度亟待进一步加强。


基于对中卒中防治现状分析以及卒中三级预防的核心理念,麦迪克斯利用信息化优势助力卒中区域协同救治体系建设,打通各级医疗机构的信息互联互通,实现已患者为中心的心脏全周期健康管理、建设心电一张网实现AI人工智能基层筛查。用信息化手段加强对基层医院进行“点对点帮扶”,推进适宜技术下沉,重点开展急性脑梗塞动脉取栓术、静脉溶栓术后、B超筛查等,大大提高了基层医院脑卒中救治能力。特别随着“中国千县万镇中风识别行动”项目的推进,对各乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行卒中健康宣教,普及增加广大群众的知晓率、识别率,效果更加显著,为助力心血管疾病防治体系建设和发展贡献科技力量。